徐某不服广州市医保局医保报销一案行政复议决定书

发布时间： 2017-12-26

 

 

 

 

穗人社复案字〔2017〕第4号

 

行 政 复 议 决 定 书

 

申 请 人：徐某

被申请人：广州市医疗保险服务管理局

 

申请人因不服被申请人2017年1月12日发出的《零星报销业务受理结果告知书》，于2017年1月16日向本局申请行政复议，请求撤销该告知书，本局已依法予以受理。

申请人诉称：

本人徐某2016年12月21日到广州社保基金管理中心办事，事情还没办就有病了。本人上医院看病，医院告诉本人医疗保险不能用了，因为医保卡被冻结了。本人就去了医保局，医保局告诉本人还有两个月医保费没交。本人万分诧异，本人扣医保费的存折一直有足够的钱可以扣医保费，怎么会出现两个月医保费没交的奇怪情况，一定是有关部门弄错了。我就去了税务局，于是税务局2016年12月21日扣了一个月的医保费416.63元，并且给本人开具证明；2017年1月3日又扣了最后一个月的保险费416.63元，并且给本人开具证明。在此特别强调：以上两个月的扣款都是在我建行存折里扣的，我的建行存折是我2001年2月14日到2017年的扣社保费的存折，该存折里一直有足够的钱可以扣医保费。

本人于2016年12月21日至2017年1月8日在广州市某医院住院产生12599元医疗费。本人在跟广州市医疗保险服务管理局交涉报销医疗费的过程中，医保局说只给本人报销2017年1月份的壹仟多元零星医疗费，而对2016年12月产生的壹万多元医疗费不予报销。医保局给出的原因是本人2016年11月未参保缴纳医保费，2016年12月开始参保缴纳医保费。根据前述第一段的事实陈述，本人的扣医保费的存折上一直有足够扣医保费的钱，税务局没有按时扣钱并非本人的责任和原因。

基于以上事实，请贵局对广州市医疗保险服务管理局不给本人报销2016年12月份壹万多元医疗费的行为予以纠正，对本人医疗费报销事宜重新作出处理，以便维护本人的正当合法权益。

申请人提交的主要材料：《零星报销业务受理结果告知书》、《社保费缴费登记综合业务申报表》、《社会保险费缴费证明》、《发票》、《费用清单》、《病历》等。

被申请人答称：

一、基本情况核查。经查询，参保人徐某于2016年7月办理了退休手续。至2016年7月，其医疗保险参保累计缴费118个月。2016年7月至2016年11月，其医疗保险处于停止缴费状态。其于2016年12月办理了医疗保险延缴手续，2016年12月及2017年1月缴纳了医保费，目前医疗保险累计缴费已达120个月。

二、做出行政行为的依据。徐某于2017年1月12日到我局前台申请零星报销其2016年12月21日至2017年1月8日发生的住院医疗费用。

根据《广州市社会医疗保险条例》（2014年1月1日起施行）第十九条第三款规定：“本条例实施前已参加本市职工社会医疗保险的职工，累计缴纳职工社会医疗保险费满十年且在本市累计缴费满十年的，达到法定退休年龄后，可以不再缴纳职工社会医疗保险费，享受相应的职工社会医疗保险待遇。”、第十一条第二款规定：“退休人员在达到法定退休年龄时参加职工社会医疗保险累计达到本条例第十九条规定年限的，按照规定享受相应的职工社会医疗保险待遇；未达到规定年限的，可以在缴费至规定年限后，享受相应的职工社会医疗保险待遇”。徐某首次参加广州市职工社会医疗保险时间为2006年5月，因此其在到达退休年龄时需缴纳职工社会医疗保险费满120个月方能享受退休人员医保待遇。

根据《广州市社会医疗保险条例》第十五条规定：“按时足额缴纳职工社会医疗保险费的参保人员，从缴费次月开始享受相应的职工社会医疗保险待遇”。徐某在2016年11月医保缴费累计未满120个月，也未缴纳职工医保费，因此其2016年12月无医保待遇；徐某在2016年12月缴纳了职工医保费，因此其2017年1月享有医保待遇。据此，我局于2017年1月12日向徐某发出了《零星报销业务受理结果告知书》，明确告知其2017年1月发生的医疗费用可按规定办理零星报销, 2016年12月则不享受医保待遇。

被申请人提交的主要材料：《零星报销业务受理结果告知书》、《缴费信息截屏》、《社保费缴费登记综合业务申报表》和《延缴职工社会医疗保险审批表》等。

本局经审理后查明：

申请人于2016年7月办理了退休，医疗保险参保累计缴费118个月。2016年7月至2016年11月，申请人医疗保险处于停止缴费状态，后于同年12月办理医疗保险延缴手续，从当月起至2017年1月缴纳了医保费。

2017年1月12日，申请人向被申请人申请零星报销其2016年12月21日至2017年1月8日发生的住院医疗费用。被申请人接到该申请后随即依法进行核实，并于当天发出《零星报销业务受理结果告知书》。申请人不服，于当月16日向本局申请行政复议。

本局认为：

申请人向被申请人申请零星报销业务，被申请人已按照广州市现行医疗保险政策的规定告知申请人。被申请人于2017年1月12日发出的《零星报销业务受理结果告知书》所认定的事实清楚、适用法规正确、程序合法、符合法定管理权限，本局应予以支持；申请人在《行政复议申请书》中提出的主张，于法无据。对此，本局不予采信。

本局决定：

根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第一款（一）项规定，维持被申请人2017年1月12日发出的《零星报销业务受理结果告知书》。

申请人如不服本局行政复议决定，可以在收到本《行政复议决定书》之日起15日内，就被申请人发出的《零星报销业务受理结果告知书》，向有管辖权的人民法院起诉。

 

 

　　　　　　　　　　　　　 二0一七年三月三日