wwwbet3650003关于广州市第十五届人民代表大会第三次会议第20183016号建议答复的函

林绮芳代表：
　　您好！您提出的《关于保障居民利益解决医保管理问题的两个建议》（第20183016号）收悉。感谢您长期以来对广州医保工作的关注和支持，您所提的意见将有助于我们进一步完善广州医保制度。经认真研究，并与您在5月28日进行了座谈交流，现将办理情况答复如下：
　　一、关于“医保参保与续保问题”的答复意见
　　（一）规范各类人群参保渠道，实现参保全覆盖
　　根据《广州市人民政府办公厅关于印发广州市城乡居民社会医疗保险办法的通知》（穗府办规〔2017〕24号，以下简称“城乡医保办法”）第五条“各类学校应当为其在校学生统一办理参保登记或者变更手续、代收代缴在校学生个人应缴纳的社会医疗保险费。”及第十条“城乡居民按以下方式办理参保登记手续：（一）集体经济组织（或村民委员会）的城乡居民，以户为单位由集体经济组织（或村民委员会）统一到所属街道（镇）公共服务机构办理参保登记手续。（二）纳入本市医疗救助金资助范围的城乡居民（大中专院校学生除外），由本人或代理人根据申请人救助身份类别到所属街道（镇）民政部门或残联办理参保登记手续。（三）除按本条第（一）、（二）项方式参保的在校学生外，其他在校学生由学校统一到社会保险经办机构或所属街道（镇）公共服务机构办理参保登记手续。除按本条第（一）、（二）项方式参保的本市户籍幼儿外，其他本市户籍在园幼儿可由所在幼儿园统一到社会保险经办机构或所属街道（镇）公共服务机构办理参保登记手续。（四）其他城乡居民，由本人或代理人自主选择到户籍所在地或者本市居住地街道（镇）公共服务机构办理参保登记手续。”的规定，各类人群应按相应的参保渠道办理城乡居民社会医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）参保、停保手续，学校作为本校学生参加城乡居民医保的代收代缴主体，应为本校学生办理参保缴费手续。
　　由于“二胎”政策的放开、高校扩招、外地户籍人口迁入广州等因素，我市城乡居民医保缴费人数逐年增加，截至2018年4月底，2018年度城乡居民医保缴费人数达487.19万人。若所有城乡居民均通过户籍所在街道（镇）公共服务机构办理城乡居民医保参保缴费手续，将存在以下问题：一是根据城乡医保办法的相关规定，2020年在校学生与其他城乡居民的个人缴费标准不一致，若所有在校学生均通过户籍所在街道（镇）公共服务机构办理参保缴费手续，将无法确认其学生身份，导致其无法按在校学生身份享受相应的城乡居民医保待遇。二是据了解，全市约有20%的中小学生和超过60%的大中专学生为外地户籍人员，若所有在校学生均通过户籍所在街道（镇）公共服务机构办理参保缴费手续，此类人员将无法按户籍到对应街道（镇）办理业务，可能导致参保率大幅度下降。三是目前每个街道（镇）负责城乡居民医保工作的经办人一般是1-2个人，除医保业务外，绝大多数经办人同时兼任养老、失业、生育等方面的工作。如所有人群参保入口均设置在街道（镇）一级，现阶段的人员配置条件无法满足业务现状的需要。
　　下一步，我们将根据国家和省的政策，结合我市实际，深入各街道、学校调研，倾听基层意见，继续完善我市城乡居民社会医疗保险制度。
　　（二）系统自动批量续保，简化参保登记手续
　　按规定，已参加2018年度城乡居民医保的参保人员无需重新办理参保登记手续，每年8月份系统自动续保参加下年度城乡居民医保。若参保人已办理停保手续，则需按相应的参保渠道重新办理参保登记手续。目前我局积极主动推进开通网上业务办理渠道，探索开通网上服务大厅办理参保、停保、资料变更等业务的可行性，力争为参保人提供更便捷的服务。
　　（三）定期发送短信通知，提高服务质量水平
　　每年9月至12月征收下年度城乡居民医保费用期间，市医保局按月对已参保未缴费人员发送扣费失败短信，2017年发送了4批合计71.52万条“一对一”通知短信。但目前系统上存在部分参保人员联系方式为空或错误，无法对其发送短信通知。下一步市医保局将敦促此类人员维护手机号码，完善个人基本资料，以提高短信通知的覆盖人群，减少未及时缴费情况。
　　（四）减少投机参保，保持基金可持续运行
　　根据城乡医保办法第十一条“城乡居民应当在每年9月1日至12月20日办理次年的参保缴费手续，并按城乡居民医保年度足额缴纳社会医疗保险费。……”及第十三条“城乡居民医保年度内发生下列情形的城乡居民，可在当年度内按全年度缴费标准参保缴费：（一）终止职工社会医疗保险关系的人员；（二）本市行政区域外转入本市各类学校全日制就读的学生；（三）新出生婴儿；（四）新迁入户人员；（五）新增的医疗救助对象；（六）经社会保险经办机构审核确认需在当年度内缴费参保的其他人员。”的相关规定，符合特定条件的人员方可在年度中途办理城乡居民医保参保缴费手续，此类人员缴费到账次月系统自动开通待遇。
　　统一设置征缴期是为了进一步提高群众的参保积极性，降低“有病参保，无病不参保”的道德风险。在做到“应保尽保”的同时，对于缓解我市医疗费用增长迅速、医保待遇水平不断提高等造成的社会医疗保险基金压力有积极作用，有利于进一步发挥保险的“大数法则”效用，降低基金运行风险，确保基金的可持续性。
　　二、关于“需要长期住院的病人住院问题”的答复意见
　　（一）总体情况
　　我局未出台任何有关限制参保病人住院天数、每位参保人住院日或费用额度的政策或管理规定。同时，我市医保政策明确规定需按照医疗卫生和社会医疗保险的规定为参保人员提供医疗服务，不得将不符合出院标准的病人安排出院。但是，目前确实存在部分医院通过缩短病人住院天数，增加医疗机构住院床位周转率，或病人住院费用接近医院医保平均定额后就让其出院等违规手段，获得更多医疗费收入的情况。
　　（二）相关政策规定
　　对于不符合出院条件却以“医保规定”为借口“劝病人出院”的行为，广州市社会医疗保险政策从付费角度制定了相关规定，如《广州市社会保险定点医疗机构协议管理办法》（穗人社规〔2016〕1号）第十七、十九、二十条规定，“定点医疗机构应当按照医疗卫生管理和社会保险相关规定为参保人员（包括异地医疗保险参保人员）提供医疗服务，不得有以下行为……（九）不按有关要求及规定为参保人员提供相应医疗服务，或者安排参保人员门诊转诊、住院、出院、转院”、“定点医疗机构有以下情形之一的，由市社会保险经办机构责令整改并暂停服务协议1至3个月。违规行为涉及的医疗费用社会保险基金不予支付，已支付的违规医疗费用由市社会保险经办机构全额追回：……（二）首次发生本办法第十七条第（六）至（十）项行为之一的”、“定点医疗机构具有以下情形之一的，由市社会保险经办机构解除服务协议。违规行为涉及的费用社会保险基金不予支付，已支付的违规费用由市医疗保险经办机构全额追回。……（二）再次发生本办法第十七条第（六）至（十）项行为之一的”。
　　（三）下一步对策
　　1. 加强监管力度。加强对医疗机构、医务人员的医保政策培训和督导，强化医疗机构遵纪守法的意识，确保医疗保险政策准确、有效地执行。充分利用计算机辅助审核系统，加强对医疗机构申报医保记账费用审核工作。继续实施日常巡查、驻点检查、专项检查和年度考核等综合监管措施，重点对医疗机构、医务人员将不符合出院标准的住院病人停止治疗、催促出院等违规行为进行查处，处理结果及时向社会公示。
　　2. 加大宣传力度。通过微信公众号、新闻媒体等形式，加大对医保政策的宣传力度，普及“分级诊疗”、“互助共济”、“责任共担”、“总量有限”等理念，引导参保人合理就医。
　　3. 大力推进按病种分值付费。从2018年起，我市针对不同医疗服务特点，取消既往对住院医疗费用主要按人次平均费用定额结算的付费方式，不再对医院下达定额，而是按照“总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算”的原则，在全市统一实施按病种分值付费，避免出现医疗机构以“医保限费”理由让医保病人出院的情况。
　　4. 持续深化医保支付方式改革。继续深化医保支付方式改革，完善多元复合式医保支付，发挥对医疗服务供需双方的引导制约作用。落实《关于家庭医生签约基本服务包医保费用结算工作的通知》、《关于广州市社会医疗保险医疗联合体医疗费用付费方式的通知》等政策文件，实施适应家庭医生签约服务、医疗联合体的医保支付方式，推动定点医疗机构加强管理、控制成本、提高质量的积极性和主动性，实现发展方式由以治病为中心向以人民健康为中心转变。
　　（四）医保基金对医疗护理费用支付情况
　　参保人住院期间的医疗相关护理费用已按政策规定纳入医保支付范围。
　　再次感谢您对广州市社会医疗保险工作的关心与支持。

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2018年6月26日

　　（联系人：黄海静，联系电话：37652033）

　　公开方式：主动公开

　　抄送：市人大常委会选联工委，市府办公厅。