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1.基本资料：广州市社会医保基金先行支付申请书和承诺书。
2.其他有关资料：
（1）可确定第三人责任但第三人不予支付的情形：
a属于暴力伤害的，须提供公安机关出具的遭受暴力伤害的证明；
b属于交通事故、城市轨道交通、客运轮渡、火车事故等，须提供相关事故责任认定书、事故民事赔偿调解书等具有法律效力的文书；
c经人民法院判决或调解的，需提供民事判决书、裁定书、调解书等法律文书；
d第三人不予支付的证明。
（2）可确定第三人责任但责任部分医疗费用超过第三人已支付费用的情形：
a属于暴力伤害的，须提供公安机关出具的遭受暴力伤害的证明；
b属于交通事故、城市轨道交通、客运轮渡、火车事故等，须提供相关事故责任认定书、事故民事赔偿调解书等具有法律效力的文书；
c经人民法院判决或调解的，需提供民事判决书、裁定书、调解书等法律文书；
d第三人已支付相应部分医疗费用的证明（汇款证明、转账证明等）。
（3）无法确定第三人的情形：
对肇事逃逸、暴力伤害、第三人侵权行为导致伤病等无法确定第三人的，需提供公安机关、法院等有权处置部门出具的证明材料（报警回执、不予立案的证明、不予受理的决定等）。
3、如为委托代办（个人），需提供如下资料：
（1）委托人社会医疗保险凭证（社保卡或医保卡）原件及复印件；
（2）委托人人身份证原件及复印件；
（3）受委托人身份证原件及复印件
（4）委托书原件。
备注：
1.参保人需提供承诺书承诺在情形（1）下，第三人支付相应费用后，参保人将医保基金先行支付的费用归还广州市社会医保基金；在情形（2）下，广州市社会医保基金先行支付医疗费用后广州市医保经办机构取得代位求偿权，参保人承诺在医保基金先行支付的金额内不得主动放弃对第三人求偿的权利。情形（3）下，参保人承诺在医保先行支付相应医疗费用之后第三人得以确认，并且支付相应费用给参保人的，参保人应将医保基金先行支付的费用归还广州市社会医保基金；如第三人被确认后不支付的，参保人应将相关情况主动告知并提供相应材料至医保二级经办机构。
2.广州市社会医保基金先行支付申请书样式请到广州市人社局官网下载；
3.委托书样式请到广州市人社局官网下载；
4.需复印的社会医疗保险凭证及身份证为正反面复印。 |